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La bronchiolite oblitérante après transplantation pulmonaire

La bronchiolite oblitérante (BO) reste une complication majeure de la transplantation pulmonaire, représentant la principale cause de mortalité et morbidité tardives. Une publication récente fait le point sur les avancées dans la compréhension et le traitement de cette entité. Cliniquement, la BO est définie comme une diminution persistante du VEMS d’au moins 20 % par rapport à la moyenne des deux meilleures valeurs post-opératoires, en l’absence d’autre cause identifiable. Les signes scannographiques (zones de piégeage d’air lors de l’expiration avec aspect de poumon « mosaïque » et hyperinflation) sont considérés comme typiques dans le contexte particulier du patient transplanté pulmonaire. Le diagnostic définitif repose sur l’examen histologique qui révèle des lésions atteignant essentiellement les voies aériennes distales (<2 mm), à type de fibrose sous-muqueuse, alors que le parenchyme environnant est relativement normal.

Les mécanismes physiopathologiques de la BO sont largement inconnus. L’épithélium des voies respiratoires, première ligne de défense, joue probablement un rôle clé dans le développement de l’atteinte bronchiolaire et contribue à la fibrose des voies aériennes. Ainsi, dans certaines expériences, le traitement de fibroblastes de poumon humain avec des milieux provenant de cellules épithéliales pulmonaires endommagées a activé la sécrétion de diverses cytokines (comme l’IL-6 et l’IL-8) et de chimiokines pro-inflammatoires. Ces séries d’expériences ont également souligné le rôle possible de l’IL-1alpha.

Les facteurs de risque de la BO

Le rejet aigu, notamment dans les formes graves, bronchiques, constitue le plus important facteur de risque de BO. L’absence de compliance au traitement immunosuppresseur et les antécédents génétiques du donneur et du receveur sont également associés à un risque ultérieur de bronchiolite oblitérante. Le rôle des agents infectieux est bien admis : de nombreuses études montrent que la colonisation ou l’infection par les bactéries, Pseudomonas par exemple, augmente le risque de BO, de même que la colonisation et l’infection par Aspergillus. D’autres virus et agents bactériens notamment responsables de pneumonies communautaires sont parfois impliqués. Récemment, la pollution de l’air a été ajoutée à cette liste des facteurs de risque de BO.

Les traitements de la BO

Plusieurs traitements ont été testés pour limiter la survenue d’une BO après transplantation pulmonaire, avec un succès limité. L’intensification du traitement immunosuppresseur a ainsi peu d’effet et il n’y a pas de preuve de supériorité d’un protocole anti-rejet par rapport à un autre. Seul un traitement antibiotique (macrolides) prolongé est effectué couramment en pratique, permettant de réduire l’inflammation des voies respiratoires et conduisant à une stabilisation fonctionnelle. La photophérèse extracorporelle est un exemple de piste de développement. Avec ce procédé les cellules immunitaires sont traitées ex vivo avec un agent photo-actif et la lumière ultraviolette, apparaît être un traitement prometteur.

La bronchiolite oblitérante demeure donc la principale complication et la première cause de mortalité à long terme après transplantation pulmonaire. La poursuite des recherches dans ce domaine est nécessaire, pour optimiser la prévention et le traitement spécifique, en vue d’une amélioration de la survie globale.

Dr Béatrice Jourdain

Verleden S et coll. Advances in Understanding Bronchiolitis Obliterans After Lung Transplantation. Chest 2016 ; 150 (1) : 219-225.