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Asthme

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L’essentiel

Maladie chronique de l’arbre respiratoire aux phénotypes multiples, l’asthme se caractérise par une inflammation et des processus de remodelages structuraux touchant l’ensemble de l’arbre bronchique (1). Longtemps ignorées du fait de la difficulté à les explorer, les Voies Aériennes Distales (VAD) ont pourtant un rôle significatif dans la résistance pulmonaire chez le patient asthmatique (2). Cette implication apparaît d’autant plus importante lorsqu’il s’agit d’asthmes mal contrôlés ou sévères (3, 4, 10). Optimiser la prise en charge de ces formes les plus graves reste un enjeu de taille. Car aujourd’hui, le contrôle de l’asthme au long cours est encore insuffisant et disparate. Selon une enquête épidémiologique européenne, l’asthme non contrôlé concerne encore de 33 à 80% des patients (5).

Atteintes physiopathologiques distales

Plusieurs arguments de physiopathologie mettent en évidence l’atteinte spécifique des voies aériennes distales dans l’asthme (1,6) :

  • Recrutement des cellules inflammatoires (lymphocytes T et éosinophiles) dans le poumon distal, au même titre que dans les voies aériennes proximales.
  • Hypersécrétion bronchique conduisant à l’augmentation de l’épaisseur des parois bronchiques distales et majorant le risque d’obstruction.

Des marqueurs physiopathologiques particulièrement présents dans les formes les plus graves de la maladie :

Patients asthmatiques avec crises nocturnes : 2,5 fois plus d’éosinophiles dans les voies aériennes distales comparativement aux résultats biopsiques chez des patients contrôlés (biopsies bronchiques et transbronchiques effectuées à 4h du matin) (7)

Asthme aigu grave (AAG) : une présence constante d’obstruction muqueuse des voies aériennes distales dans des séries autopsiques chez des patients décédés d’AAG (8)

L’atteinte inflammatoire distale

Reproduit avec permission d’après Qutayba H. Pathogenesis of small airways in asthma. Respiration. 2012 ; 84 : 4-11.(6)
atteinte inflammatoire distale
L’inflammation des voies aériennes distales chez un patient asthmatique. Cliché d’immunocytochimie (Protéine MPB -major basic protein-, marqueur d’activation de l’éosinophile)

Voies aériennes distales : quelles évaluations fonctionnelles possibles ?

Cliniquement parlantes que très tardivement, les voies aériennes distales ont longtemps été considérées comme “silencieuses”. En cas d’asthme, elles contribuent pourtant pour 50 à 90% à la résistance pulmonaire totale (4).

L’obstruction distale a d’abord été caractérisée par les explorations fonctionnelles respiratoires de routine comme la spirométrie, les débits distaux DEM 25-75 et DEM 50 ou encore la distension thoracique (9).

Pour renforcer la spécificité des évaluations, de nouveaux indices fonctionnels non invasifs sont aujourd’hui un enjeu de recherche important. L’objectif de la démarche : caractériser spécifiquement et “en routine” l’importance de l’atteinte inflammatoire distale asthmatique et ajuster la prise en charge des patients identifies les plus à risque (9,10, 11).

Évaluation de l’atteinte distale, les nouveaux indices fonctionnels à  l’étude (9)

Nouveaux indices fonctionnels
Mesure du volume de fermeture par la méthode du rinçage de l’azote (NO)
Mesure de la compression dynamique des voies aériennes ou piégeage expiratoire
Mesure des résistances des voies aériennes (résistances pléthysmographiques, par interruption du débit expiratoire et par oscillations)
Mesure de la compliance pulmonaire statique

 

Impact de l’atteinte des voies aériennes distales sur le contrôle de l’asthme.
Apport d’un nouvel indice fonctionnel. (10)

 

 

 

 

 

Une augmentation de la concentration alvéolaire en NO témoigne d’une activité inflammatoire immunologique de type Th2 dans le poumon profond (9,10).

Mesure de la fermeture par la technique du rinçage de l’azote chez 24 patients avec asthme symptomatique de sévérité variable (10).


L’étude DISTAIR 1, évaluer l’atteinte spécifique des voies aériennes distales en pratique clinique (4)

Peut-on évaluer en pratique clinique le retentissement de l’atteinte des voies aériennes distales sur la fonction respiratoire ?

Pour répondre à cette question, une étude transversale française a évalué la prévalence de l’atteinte des voies aériennes distales par pléthysmographie-spirométrie lors d’une consultation avec EFR chez 441 patients souffrant d’un asthme modéré à sévère en situation stable.

Les explorations respiratoires complémentaires ont permis de caractériser en particulier :

-Une atteinte exclusive des voies aériennes distales chez plus d’1 patient sur 2 (52%, 115/222) parmi ceux ne présentant pas d’obstruction des voies aériennes proximales (fonction respiratoire considérée comme normale- FEV1/FVC).

Les critères d’atteintes des voies aériennes distales étaient : distension thoracique, altération des débits distaux (DEM 25-75 , DEM 50) ou piégeage expiratoire


Références
1. Tillie-Leblond I. et al. L’asthme, une maladie de tout l’arbre aérien. Revue des Maladies Respiratoires. 2009 ; 26 : 851-858.
2. Dusser D., Roche N. Implications des voies aériennes distales dans les symptômes, le contrôle et l’histoire naturelle de l’asthme. Revue des Maladies Respiratoires. 2009 ; 26 : 121-3.
3. Burgel. PR et al. Update of the roles of distal airways in asthma. European Respiratory Revue. 2009; 18: 112, 80–95
4. Perez T. et al. Small airway impairment in moderate to severe asthmatics without significant proximal airway obstruction. Respiratory Medicine. 2013 ; 107, 1667-1674.
5. Cazzoleti L. et al. Asthma control in Europe : a real-world evalutation based on an international population-based study. Journal of Allergy Clinical Immunology. 2007 ;120 : 1360-1367.
6. Qutayba H. Pathogenesis of small airways in asthma. Respiration. 2012 ; 84 : 4-11.
7. Kraft M, et al. Alveolar Tissue inflammation in asthma. American Journal of respiratory critical care medecine. 1996; 154:1505–1510.
8. Kuyper LM et al. Characterization of airay plugging in fatal asthma. American Journal of Medecine. 2003 ; 115 :6-11.
9. Garcia G. et al. Epreuves fonctionnelles respiratoires et évaluation des voies aériennes distales dans l’asthme. Revue des Maladies Respiratoires. 2009 ; 26 : 395-406.
10. Bourdin A. et al. Nitrogen washout slope in poorly controlled asthma. Allergy. 2006 ; 61 : 85-89.